IORT, die große Unbekannte
Ich habe in meiner Zeit mit vielen Menschen gesprochen, die das Glück hatten, nicht an Krebs erkrankt zu sein – seien es Freunde, Verwandte oder Arbeitskollegen – und wenn sie nicht selbst im Gesundheitswesen tätig sind, wissen sie ausnahmslos nichts über die Behandlungswirksamkeit der intraoperativen Strahlentherapie (IORT). Diese vorherrschende Unkenntnis, zusammen mit der Tendenz, an den Geräten bis zum bitteren Ende festzuhalten, anstatt die Ersatzinvestition früher zu tätigen, ist vielleicht die Erklärung für einen merkwürdigen Mangel in Spanien: Es gibt nur wenige Krankenhäuser, die IORT-Geräte betreiben, kaum zehn im ganzen Land.
Wenn ich über diesen Punkt nachdenke, komme ich zu dem Schluss, dass Menschen, die nichts von der Existenz einer Therapie wie IORT wissen, auch kaum deren Nutzen kennen können. Sie werden wohl auch nicht für deren Einführung plädieren, obwohl es sich in der Tat als hochwirksam in Bezug auf das Überleben von Krebspatienten und ihre Lebensqualität während der Behandlung erwiesen hat.
Nur die kranken Zellen werden bestrahlt.
Die intraoperative Strahlentherapie wird mit großer Präzision nur auf die Tumorzellen oder -reste verabreicht. Das Strahlenbündel wird direkt auf die betroffene Zone gerichtet, anstelle des eher streuenden Ansatzes der externen Strahlung. Bei der IORT verabreicht der Strahlenonkologe nach der Tumorentfernung und vor dem Vernähen der Wunde eine Einzeldosis, die zuvor vom Radiologen auf der Basis von Simulationsalgorithmen minutiös berechnet wurde und unschätzbare Informationen für seine Entscheidungsfindung liefert. Die Dosis kann an den jeweiligen Patienten angepasst werden, um sicherzustellen, dass sie auf die Rezidiv-Risikozone konzentriert wird und kein Risikoorgan durch eine unnötig hohe Dosis beeinträchtigt wird. Die Rede ist hier von der von GMV entwickelten IORT-Planungssoftware, Radiance™.
Die intraoperative Strahlentherapie, die so präzise zielt, schützt das umliegende gesunde Gewebe vor den Auswirkungen der ionisierenden Strahlung und minimiert die Toxizität, der der gesamte Organismus ausgesetzt ist. Die einmalige hohe Dosis und die Simulation vor der Operation verbessern nachweislich die lokale Kontrolle der Erkrankung sowie die Überlebensrate bei diversen primären oder lokal rezidivierenden Neoplasmen.
Bei einer bestimmten Art von Behandlung oder in bestimmten Fällen kann die IORT zudem als einmalige Strahlentherapie durchgeführt werden, was den Patienten nachfolgende ambulante Besuche oder Krankenhausaufenthalte über Nacht erspart (detailliert aufgeschlüsselt in dem Bericht der Spanischen Krebsgesellschaft – Asociación Española contra el Cáncer- und der Spanischen Gesellschaft für Strahlenonkologie – Sociedad Española de Oncología Radioterápica- ). Dies wirkt sich entscheidend positiv auf das psychische und physische Wohlbefinden sowie auf die wirtschaftliche und berufliche Situation dieser Patienten aus und reduziert die Nebenwirkungen. Bei der aktuellen COVID19-Pandemie wirkt sich die Minimierung von Krankenhausaufenthalten offensichtlich extrem auf die Reduzierung des Ansteckungsrisikos der Bevölkerung aus.
Erprobte und getestete Ergebnisse
Die klinische TARGIT –Studie untersuchte die Entwicklung von IORT-behandelten Patienten mit bestimmten Tumoren wie Brustkrebs in den zwölf Jahren nach der Behandlung. Sie zeigt, dass die Sterberate durch nicht-tumorbedingte Krankheiten geringer ist. Bei der Behandlung des primären kolorektalen Karzinoms und auch des fortgeschrittenen rezidivierenden Karzinoms zeigt die Drei-Jahres-Studie der Mayo Clinic – einem Vorzeige-Krebsbehandlungszentrum in den USA –, dass die IORT der externen Strahlentherapie in Bezug auf die lokale Kontrolle nach 3 Jahren und auf die globale Überlebensrate über den gleichen Zeitraum bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren überlegen ist. Nicht zuletzt eine klinikübergreifende Studie des Klinikums Mannheim (Deutschland), die sich mittlerweile in Phase III befindet, zeigt hoffnungsvolle Ergebnisse für Patienten mit so aggressiven Tumoren wie dem Glioblastoma multiforme. Diese Forschung zeigt, dass die IORT die Überlebensrate signifikant erhöhen kann.
Bei einer ganzen Reihe von Tumoren wie Hirntumoren, Rektumkarzinomen, Sarkomen und Brustkrebs hilft die IORT auch, das Rückfallrisiko zu senken, während ihr palliativer Wert auch bei schwer zu behandelnden Krebsarten wie Bauchspeicheldrüsenkrebs oder bei eventuell auftretenden Rückfällen wichtig ist.
Im Gegensatz zu anderen vergleichbaren Ländern gibt es in Spanien keine gesetzliche Verpflichtung, medizinische Geräte alle zehn Jahre zu erneuern. Dem Bericht Perfil tecnológico hospitalario y propuestas para la renovación de tecnologías sanitarias (Technologisches Profil der Krankenhäuser und Vorschläge zur Erneuerung der Gesundheitstechnologie) zufolge, erstellt vom spanischen Verband für Gesundheitstechnologie ( Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria: FENIN) unter Mitwirkung von Unternehmen aus dem Bereich Technologie und klinische Informationssysteme sind 50 % der technologischen Ausrüstung spanischer Krankenhäuser älter als zehn Jahre; im Fall der Radiologie steigt diese Zahl auf 61 %.
Die älteren Versionen dieser Radiologiegeräte, Linearbeschleuniger genannt, sind sperrig und müssen in Betonbunkern untergebracht werden, oft im Keller des Krankenhauses. Im Gegensatz dazu können die neuen Generationen kleinerer, strahlungsarmer Geräte, wie Intrabeam oder ein selbstabgeschirmter Beschleuniger wie Mobetron, sicher in den Operationssälen selbst untergebracht werden. So kann die IORT-Behandlung auf Krankenhäuser ausgedehnt werden, die eigentlich nicht mit Strahlentherapiegeräten ausgestattet sind, aber von größeren entsprechend ausgerüsteten Krankenhäusern unterstützt werden.
Das Problem ist, wie bereits erwähnt, die geringe Akzeptanz der oben erwähnten moderneren Geräte in Spanien. Es bedarf nach wie vor eines enormen Koordinations- und Synchronisationsaufwandes, operierte Patienten vor dem Nähen der Wunde zur Bestrahlung in den Bunker zu bringen. All dies erklärt, warum die IORT-Nutzung in Spanien viel geringer ist, als sie sein sollte.
Das übergreifende Ziel dieser Überlegungen ist es, die Vorteile von IORT einer breiteren Öffentlichkeit bekannt zu machen. Die ideale Situation wäre, wenn alle Patienten, die diese Behandlung benötigen, Zugang dazu hätten. Dazu bedarf es einer systematischen Politik der Erneuerung und Aktualisierung der Linearbeschleuniger in Spaniens Krankenhäusern. Noch besser wäre es, wenn die Krankenhäuser gesetzlich dazu verpflichtet wären, ihre technische Ausstattung alle zehn Jahre zu erneuern.
Autor: Maole Cerezo.